,,Bez prawa do lekarza. Samotne matki ciężko chorych dzieci tracą ubezpieczenie” wypowiedź Magdaleny Januszewskiej w Prawo.pl

26-10-2023

W prawnej próżni znalazły się samotne matki dzieci z niepełnosprawnością. Przez niewydolny system orzekania na miesiące tracą prawo do świadczenia pielęgnacyjnego, a wraz z nim ubezpieczenie zdrowotne. Nie mogą liczyć na podłączenie do ubezpieczenia małżonka. Nie zawsze spełniają kryterium dochodowe pomocy społecznej uprawniające do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej. Ministerstwo Zdrowia odsyła z pytaniami w tej sprawie do resortu rodziny. Ministerstwo rodziny – nie odpowiada.

Na komisję orzeczniczą czeka się od 2-8 miesięcy. Tak jest w całej Polsce. 

W tym czasie wiele osób wnioskujących o orzeczenie o niepełnosprawności traci m.in. ubezpieczenie zdrowotne, czyli osoby te nie mogą korzystać z refundowanych przez NFZ świadczeń w publicznej ochronie zdrowia.  

Ubezpieczenie zdrowotne dla członka rodziny – nie zawsze możliwe

Zgodnie z art. 66 ust. 1 pkt 28a ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, obowiązkowi ubezpieczeniu zdrowotnemu podlegają osoby pobierające świadczenie pielęgnacyjne. 

– Pod względem ubezpieczenia zdrowotnego sytuacja osób pobierających świadczenia pielęgnacyjne, ale też oczekujących na ich przyznanie, nie jest jednorodna. Wiele z tych osób jest ubezpieczonych zdrowotnie jako członkowie rodziny. Istnienie podstawy do ubezpieczenia jako członek rodziny wyprzedza tytuł ubezpieczeniowy, jakim jest świadczenie pielęgnacyjne. To jest optymalne rozwiązanie – zauważa Magdalena Januszewska, radca prawny, należąca do Polskiej Sieci Naukowej Prawa Pracy i Zabezpieczenia Społecznego COOPERANTE.

– Prawo do świadczeń opieki zdrowotnej mają też członkowie rodziny osoby ubezpieczonej. Obowiązek zgłoszenia członków rodziny do ubezpieczenia zdrowotnego wynika z art. 67 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Członkowie rodziny mają prawo do świadczeń opieki zdrowotnej od dnia zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego – dodaje MZ. Zgodnie z art. 5 pkt 3 ustawy zdrowotnej, członek rodziny to:

• dziecko własne,
• dziecko małżonka,
• dziecko przysposobione,
• wnuk albo dziecko obce, dla którego ustanowiono opiekę,
• dziecko obce w ramach rodziny zastępczej lub rodzinnego domu dziecka,

– do ukończenia przez nie 18 lat, a jeżeli uczy się dalej w szkole lub uczelni lub szkole doktorskiej – do ukończenia 26 lat. Natomiast jeżeli posiada orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności lub inne traktowane na równi – bez ograniczenia wieku. Członek rodziny to także małżonek oraz wstępni pozostający z ubezpieczonym we wspólnym gospodarstwie domowym.

– Świadczenie pielęgnacyjne to tzw. słaby tytuł do ubezpieczenia. W pierwszej kolejności należy zatem sprawdzić, czy istnieje możliwość zgłoszenia danej osoby do ubezpieczenia zdrowotnego przez członka rodziny. Zwykle chodzi o sytuację, gdy opiekun pozostaje w małżeństwie, a małżonek ma tytuł do ubezpieczenia zdrowotnego (bo pracuje, ma emeryturę, etc.). Wtedy opiekun i tak nie podlega ubezpieczeniu zdrowotnemu z tytułu świadczenia pielęgnacyjnego, a jako członek rodziny, więc oczekiwanie na orzeczenie nie wpływa na jego ubezpieczenie zdrowotne – mówi mec. Januszewska.

Gorzej, gdy takiej możliwości nie ma. bo np. chodzi o samotną lub pozostającą w konkubinacie matkę niepełnosprawnego dziecka.

Państwo nie pomoże, gdy długo czeka się na orzeczenie

Wtedy takie osoby pozostają na wiele miesięcy w próżni, bez zabezpieczenia prawa do korzystania z publicznej służby zdrowia.

Ministerstwo Zdrowia na pytanie Prawo.pl, co mają zrobić w tej sytuacji te osoby, odsyła nas do resortu rodziny. Ten jednak na nasze pytanie, czy planuje wprowadzić zmiany, aby te osoby mogły korzystać z publicznej służby zdrowia, oczekując na zebranie się komisji orzekającej, nie odpowiedział w ogóle.

Świadczenia zdrowotne dla nieubezpieczonych – nie dla każdego

MZ przypomina jeszcze, że na podstawie decyzji wójta (burmistrza, prezydenta) gminy właściwej ze względu na miejsce zamieszkania osoby, prawo do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej mają również osoby nieubezpieczone, które spełniają kryterium dochodowe uprawniające do otrzymywania świadczeń z pomocy społecznej.

Obecnie kryterium dochodowe dla osoby samotnie gospodarującej to 776 zł, a dla osoby w rodzinie 600 zł, kryteria nie zmienią się od nowego roku.

– Jednak to nie jest ubezpieczenie zdrowotne, a tylko prawo do korzystania ze świadczeń zdrowotnych – zwraca uwagę mec. Januszewska. – Przysługuje przez 90 dni od wydania decyzji przez wójta. Ale trzeba spełnić określone w art. 54 ustawy zdrowotnej przesłanki, przede wszystkim spełniać kryterium dochodowe z pomocy społecznej. To oczywiste, że nie każdy opiekun je spełnia, gdyż jest ono niskie – dodaje.

Półśrodki w staraniu się o szybszą komisję orzeczniczą – rejestracja w urzędzie pracy

(…) – Zgodnie z art. 17 ust. 6 ustawy o świadczeniach rodzinnych, zarejestrowanie w powiatowym urzędzie pracy jako osoba poszukująca pracy lub posiadanie statusu bezrobotnego nie ma wpływu na uprawnienie do świadczenia pielęgnacyjnego – dodaje mec. Januszewska. (…)

Warto być w kontakcie z zespołem ds. orzekania o niepełnosprawności

Dr Michał Urban podkreśla, że w skuteczności postępowania pomaga też „pamięć o swojej sprawie”, czyli częsty telefoniczny kontakt z zespołem orzeczniczym i przypominanie o swoim wniosku.

– Jako strona mamy do tego prawo. Ponadto zgodnie z art. 12 kodeksu postępowania administracyjnego (Zasada szybkości i prostoty postępowania) organy administracji publicznej powinny działać w sprawie wnikliwie i szybko, posługując się możliwie najprostszymi środkami prowadzącymi do jej załatwienia, zaś sprawy, które nie wymagają zbierania dowodów, informacji lub wyjaśnień, powinny być załatwione niezwłocznie – tłumaczy mecenas. (…)

Ubezpiecz się sam – to kosztuje

Ubezpieczenie opłacone ze środków własnych w NFZ jest dość kosztowne. – Wysokość składki na ubezpieczenie zdrowotne wynosi 9 proc. podstawy jej wymiaru. Podstawę wymiaru ogłasza Prezes Głównego Urzędu Statystycznego w Monitorze Polskim. Jak informował NFZ, składka na dobrowolne ubezpieczenie zdrowotne za lipiec, sierpień, wrzesień 2023 r. wynosiła 662,88 zł za każdy miesiąc.

Beata Dązbłaż

Czytaj więcej:Prawo.pl